Hémorroïdes

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes au niveau du canal anal. On distingue les hémorroïdes externes qui se situent sous la ligne pectinée et au niveau de la marge anale des hémorroïdes internes qui se situent au niveau du canal anal, au-dessus de la ligne pectinée.

Des shunts artério-veineux sont mis en évidence histologiquement et radiologiquement confirmant la complexité de la vascularisation des hémorroïdes.

Hémorroïdes externes : La manifestation principale est la thrombose : tuméfaction bleutée, unique ou multiple, plus ou moins œdématiée, responsable d’une douleur non rythmée par la défécation. Le caillot peut s’éliminer spontanément par érosion, provoquant alors un saignement. La cicatrisation peut faire place à une marisque, parfois responsable d’un prurit, de difficultés d’essuyage ou d’une gène esthétique.

Hémorroïdes internes : elles se manifestent essentiellement par le saignement ou un prolapsus quantifié en 4 stades :

• Stade 1 : hémorroïdes congestives non prolabées
• Stade 2 : hémorroïdes qui se prolabent lors des effets de défécation avec réintégration spontanée en fin de selle
• Stade 3 : hémorroïdes qui se prolabent lors de la défécation et qui nécessitent une réintégration manuelle
• Stade 4 : hémorroïdes prolabées en permanence

Le saignement est constitué de sang rouge, en fin de défécation, pouvant éclabousser la cuvette ou tacher le papier. Il peut exceptionnellement être responsable d’une anémie. Saignement et prolapsus peuvent être associés.

Les traitements locaux : utilisation du froid, bains de siège, topiques locaux en crème ou en suppositoires, sont souvent proposés, mais sans véritable rationnel scientifique.

Les traitements généraux :

• Modificateurs du transit : l’apport de fibres alimentaires traite la constipation et diminue la symptomatologie. Les mucilages améliorent le transit. Leur rôle, souvent essentiel, ne doit pas être minimisé.
• Les vénotoniques sont largement prescrits, sans hésiter à doubler la posologie.
• Les anti-inflammatoires sont efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire. L’utilisation de l’aspirine n’est pas logique, compte tenu du risque hémorragique.

Le principe commun des traitements instrumentaux consiste à provoquer une fibrose cicatricielle afin de fixer la muqueuse anale au plan musculaire sous-jacent (traitement du prolapsus) et d’obturer le réseau vasculaire (traitement de l’hémorragie).

Ils sont responsables d’effets secondaires mineurs fréquents, mais les complications sont rares.

• La sclérose externe est réalisée par l’intermédiaire d’un anuscope. Sa description remonte à 1920. Elle nécessite des injections itératives et se révèle vite limitée. Sa place actuelle est pour le moins réduite. De surcroît, les séances réalisées en externe sont douloureuses et répétitives.
• La sclérose en rétrovision rectale est réalisée par l’intermédiaire d’un endoscope avec une rétrovision intra rectale, de sorte que le principe sclérosant est injecté au pôle supérieur des plexus hémorroïdaires, en une seule séance. Elle est très efficace, au point qu’elle peut se substituer à une intervention chirurgicale classique, mais nécessite un opérateur expérimenté à ce type de procédure. Une antibioprophylaxie est recommandée par certains auteurs et apparaît logique. Cette technique, en raison de son efficacité, de sa rapidité et de son faible coût, mérite clairement d’être mieux connue et développée. Elle est strictement indolore lorsqu’elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie légère, soit une durée totale d’hospitalisation totale de 2 heures pour le patient. En cas d’efficacité partielle, elle peut être répétée sans difficulté particulière.
• La photocoagulation infrarouge : des points de photocoagulation sont appliqués au niveau des paquets hémorroïdaires à l’aide d’un pistolet. La cicatrisation obtenue en 3 semaines induit une coagulation des capillaires et une fibrose cicatricielle.
• La ligature élastique : à travers un anuscope, la muqueuse sus-pectinéale est aspirée puis ligaturée à l’aide d’un système de gâchette. Elle est très efficace et représente également une alternative à la chirurgie dans de nombreuses circonstances, mais les effets secondaires sont fréquents. La survenue d’une douleur ou la sensation d’un corps étranger nécessitent le recours à un antalgique mineur dans un tiers des cas. La survenue d’une hémorragie sévère, après quelques jours, est rare mais nécessite une hémostase urgente. Une antibioprophylaxie est recommandée par certains auteurs.
• L’electrocoagulation utilise le courant électrique pour fulgurer les paquets hémorroïdaires. Une sensation de gène anale est presque constante au décours.
• La cryothérapie utilise le froid pour obtenir une nécrose hémorroïdaire.
• La thrombectomie : incision de la paroi veineuse pour extirper un thrombus hémorroïdaire externe, en l’absence d’œdème.

Ces procédés ambulatoires, réalisés après prémédication pour un confort optimum du patient, peuvent s’associer et représentent dès lors une alternative réaliste et efficace à la chirurgie conventionnelle.

• Résection pédiculaire : le principe est de disséquer les paquets hémorroïdaires puis de les réséquer.
• Dilatation sphinctérienne : dilatation manuelle ou instrumentale pour agir sur l’hypertonie sphinctérienne responsable pour certains auteurs de la maladie hémorroïdaire.
• L’anopexie de Longo, très en vogue à l’heure actuelle, consiste en une résection d’une collerette circulaire de muqueuse rectale pour corriger le prolapsus muco-hémorroïdaire sans réaliser d’hémorroïdectomie, en interrompant les connexions vasculaires destinées aux hémorroïdes.